様式第3―1号(第17条関係)
防火水槽設計届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　　　　　　　　　　m2	
水槽種別	　耐震性を有する防火水槽　・　耐震性貯水槽　・　その他	
水槽概要	　二次製品(認定番号　　　　　　　　　　　)・現場打ち	
水槽容量(m3)	　　　　　　　　　　m3	
水槽内寸(m)	　　　　　　　　　　m	
「防火水そう」標識	　　　　　有　　　　　　　　　無	
鉄蓋耐圧(t)	　　　　　　　　　　t	
鉄蓋塗装	　　　　　有　　　　・　　　　無	
投入口	　　　　　有(1か所　2か所)・ 無	
転落防止	　　　　　有　　　　・　　　　無	
採水口	　　　有　(2口　4口)材質(　　　　　　　　　)　　・　　無	
完成予定日	　	
　添付書類　　①敷地配置図　　　　　　　　　②防火水槽位置図
　　　　　　　③水槽仕様書、型式認定証等の写し
　　　　　　　④蓋の承認図　　　　　　　　　⑤標識の承認図
　　　　　　　⑥採水口を設ける場合は、別紙4(配管口径算定要領)