様式第3―2号(第17条関係)
消火栓設計届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
消火栓種別	　　　　　　公設(帰属)　　・　　　　私設	
消火栓の概要	配水管口径	mm　　　　　　基	
	蓋の形状	丸蓋　　　・　　角蓋	
	路面標示	有　　　・　　無	
消火栓の概要	配水管口径	mm　　　　　　基	
	蓋の形状	丸蓋　　　・　　角蓋	
	路面標示	有　　　・　　無	
「消火栓」標識	有　　　　　　　　　無	
完成予定日	　	
　添付書類　　①敷地配置図　　　　　②給水図　　　　　　③消火栓位置図
　　　　　　　④消火栓仕様書　　　　⑤蓋の承認図　　　　⑥標識の承認図