様式第3―3―1号(第17条関係)
消防活動空地設計届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
消防活動空地概要
①	寸法(m)	m　　　　　　　	
	路面耐圧(t)	t　　　　　　　	
	路面標示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
消防活動空地概要
②	寸法(m)	m　　　　　　　	
	路面耐圧(t)	t　　　　　　　	
	路面標示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
消防活動空地概要
③	寸法(m)	m　　　　　　　	
	路面耐圧(t)	t　　　　　　　	
	路面標示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
消防隊進入口	階　～　　階　各　　か所　計　　か所　　　　	
完成予定日	　	
　添付書類　①敷地配置図　②位置図　　　　　　③各階平面図
　　　　　　④立面図　　　⑤標識の承認図　　　⑥路面標示図