様式第3―4号(第17条関係)
プール等設計届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
容量(m3)	　	
内寸法(m)	　	
「消防水利」標識	　　　　　　　有　　　　　　　　無	
開閉弁	　　　　　　　有　　　　　　　　無	
採水口	　　　　　　　2口　　4口　材質(　　　　　　　　　)	
導入管	　口径　　　　　mm　材質(　　　　　　　　　　　　　　)	
完成予定日	　	
　添付書類　　①敷地配置図　　　　②プール位置図　　　　③採水口承認図
　　　　　　　④別紙4(配管口径算定要領)　　　　　　　　　⑤標識の承認図