様式第3―5号(第17条関係)
地中ばり水槽設計届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
水槽容量(m3)	　	
水槽内寸(m)	　	
投入口	　　　　　有(　1か所　2か所　)　　　　無	
鉄蓋耐圧(t)	　	
鉄蓋塗装	　　　　　有　　　　　　　    　　　無	
転落防止	　　　　　有(　1か所　2か所　)　　　　無	
点検口	　　　　　有　　　　　　　　    　　無	
採水口	　　　　　2口　4口　材質(　　　　　　　　　　)	
導入管	　口径　　　　　mm　材質(　　　　　　　　　　　　　　)	
通気管	　口径　　　　　mm　材質(　　　　　　　　　　　　　　)	
兼用	　　　　　有　　　　　　  　　無	
「防火水そう」標識	　　　　　有　　　　　　　  　無	
完成予定日	　	
　添付書類　　①敷地配置図　　　　　②水槽位置図　　　　③蓋又は採水口の承認図
　　　　　　　④標識の承認図　　　　⑤別紙4(配管口径算定要領)