様式第4―1号(第17条関係)
防火水槽完成届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
水槽種別	　耐震性を有する防火水槽・耐震性貯水槽・その他	
水槽概要	　二次製品(認定番号　　　　　　　　　　　)・現場打ち	
水槽容量(m3)	　	
水槽内寸(m)	　	
「防火水そう」標識	　　　　　　　有　　　　　   　　　無	
鉄蓋耐圧(t)	　	
鉄蓋塗装	　　　　　　　有　　　　　   　　　無	
投入口	　　　　　有(1か所　2か所)　　　　無	
転落防止	　　　　　　　有　　　　　　　   　無	
採水口	　　　　　有(2口　4口)材質(　　　　　　　　　)　無	
防火水槽水位測定記録	月日	測定時間	天候	水位(cm)	水位差(cm)	備考	
吸管投入口等定位置から水面までを、同時間連続7日間測定してください。

気象警報注意報等を備考に記入してください。	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　添付書類　　完成が確認できる写真、図書
検査年月日	　	検査職氏名	　	
防火水槽№