様式第4―2号(第17条関係)
消火栓完成届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
消火栓種別	　　　　　公設(帰属)　　・　　　　私設	
「消火栓」標識	　　　　　　　有　　　　　　　　無	
消火栓の概要
(　　　　　　　)	配水管口径	mm　　　　　　基	
	蓋の形状	丸蓋　　　・　　角蓋	
	路面標示	有　　　・　　無	
消火栓の概要
(　　　　　　　)	配水管口径	mm　　　　　　基	
	蓋の形状	丸蓋　　　・　　角蓋	
	路面標示	有　　　・　　無	
添付書類　　完成が確認できる写真、図書
検査年月日	　	検査職氏名	　	
消火栓No.