様式第4―3―1号(第17条関係)
消防活動空地完成届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
消防活動空地概要
①	寸法(m)	　	
	路面耐圧(t)	　	
	路面標示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
消防活動空地概要
②	寸法(m)	　	
	路面耐圧(t)	　	
	路面標示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
消防活動空地概要
③	寸法(m)	　	
	路面耐圧(t)	　	
	路面標示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
消防隊進入口	　　　　　　階～　　　　階　　各　　　か所　　計　　　か所	
添付書類　　完成が確認できる写真、図書
検査年月日	　	検査職氏名