様式第4―3―2号(第17条関係)
消防活動空地代替完成届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
　消防活動空地代替措置	第13  条(1)	有　　　・　　　無	
	第13  条(2)	　階　　　　　　か所	
	消防隊進入口	階～　　階　各　　　か所　計　　　か所	
	第13  条(3)
(要三連梯子架梯スペース)	階～　　階　各　　　か所　計　　　か所	
		階～　　階　各　　　か所　計　　　か所	
	鍵付近破壊窓、非常解除釦	有　　　・　　　無	
添付書類　　完成が確認できる写真、図書(避難器具の概要書、避難器具試験結果報告書)
検査年月日	　	検査職氏名