様式第4―4号(第17条関係)
プール等完成届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
届出者	住所
氏名
電話
担当者	TEL　　　　　　　　　　　　　　　	
同意発行番号	　	
同意日	　	
事業名称	　	
開発場所	　	
開発面積(m2)	　	
容量(m3)	　	
内寸法(m)	　	
「消防水利」標識	　　　　　　　有　　　　　　　　無	
開閉弁	　　　　　　　有　　　　　　　　無	
採水口	　　　　　　2口　　4口　材質(　　　　　　　　　)	
導入管	　口径　　　　　mm　材質(　　　　　　　　　　　　　　)	
　添付書類　　完成が確認できる写真、図書
検査年月日	　	検査職氏名